„Europäische Impfwoche 2018: prevent-protect-vaccinate“

25. April 2018, 2. Seminar der MedUni Wien und der Österreichischen Gesellschaft für Vakzinologie

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Schutzkorrelate und Wirksamkeit von Impfungen

Prevent – Protect – Vaccinate

 

Schutzkorrelate und Wirksamkeit von Impfungen

Prof. Dr. Wolfgang Jilg, Universität Regensburg

 

„Edward Jenner war nicht der erste, der eine Impfung durchgeführt hat, aber er war der erste, der die Wirksamkeit der Pockenimpfung wissenschaftlich untersuchte und testete“, erläuterte Prof. Dr. Wolfgang Jilg, Universität Regensburg. Bekannt war in der bäuerlichen Bevölkerung, dass Personen, die Kuhpocken gehabt hatten, nicht mehr an Pocken
erkrankten. Jenner ging nun diesem – von der damaligen Schulmedizin weitgehend ignorierten – Phänomen nach und analysierte sehr sorgfältig über 20 solcher Fälle, bei denen ein derartiger Schutzmechanismus angenommen werden musste. Die dabei gewonnenen Erkenntnisse waren die Grundlage für seinen – nach unseren heutigen Vorstellungen allerdings ethisch doch etwas bedenklichen – ersten Impfversuch. Er impfte den Buben James Phipps mit Flüssigkeit aus einer Kuhpockenpustel. Die Überprüfung erfolgte, indem er Phipps sechs Wochen später mit Pockeneiter infizierte. James Phipps erkrankte nicht an Pocken.Die Pockenimpfung wurde in Österreich Anfang des 19. Jahrhunderts eingeführt. In der Periode von 1807 bis 1850 waren die Sterbefälle an Pocken gegenüber der Periode zwischen 1777 und 1806 bereits um 92% zurückgegangen, in manchen Gegenden sogar um über 98%.


„Auch andere alte Impfungen wurden relativ wenig getestet, etwa jene gegen die Tollwut oder auch die Tetanusimpfung“, fuhr Jilg fort. Oft wurde die Wirksamkeit einer Impfung erst durch den Rückgang der Fallzahlen festgestellt. So waren im Ersten Weltkrieg in der britischen Armee ohne Tetanusimpfung 147 von 100.000 Verwundeten an Tetanus erkrankt; im Zweiten Weltkrieg waren es bei genereller Tetanusimpfung nur noch 12/100.000 Verwundete – ein Rückgang um 93% [1].


Klassische Wirksamkeitstestungen von Impfungen begannen erst Jahrzehnte später. Eine der wichtigsten großen Wirksamkeitsstudien war eine randomisierte plazebokontrollierte Studie, an der 1.083 homosexuelle Männer in New York teilnahmen und in der die Wirksamkeit einer Vakzine gegen Hepatitis B getestet wurde [2]. Die Impfung war aus HBs-Antigenpositivem Plasma hergestellt worden. Mehr als 95% der Geimpften entwickelten Antikörper gegen das HBs-Antigen, die während der gesamten Beobachtungszeit von zwei Jahren persistierten. Die Erkrankungsrate an Hepatitis B lag in der geimpften Gruppe bei 3,2%, in der Plazebogruppe bei 25,6% (p<0,0001). Bei jenen Personen, die alle drei Impfdosen erhalten hatten, lag die Schutzrate bei nahezu 100%.

„In dieser Studie wurde auch zwischen der Verhütung von Infektionen und jener von Erkrankungen unterschieden“, so Jilg weiter. Erstere betrug 84%, letztere 93% (jeweils nach der dritten Impfung).


Eine andere plazebokontrollierte Studie wurde mit 1.037 gesunden Kindern aus einer chassidisch-jüdischen Gemeinde im US-Bundesstaat New York durchgeführt, in der es immer wieder Ausbrüche von Hepatitis A gegeben hatte [3]. Die Hälfte der Kinder wurde gegen Hepatitis A geimpft. Fälle, die nach dem Tag 50 nach Impfung auftraten, wurden gewertet. Es zeigten sich 25 solche Hepatitis-A-Fälle in der Plazebogruppe, keiner in der geimpften Gruppe. Somit lag die Schutzrate bei 100%.

Dass man Impfstudien auch ganz falsch interpretieren kann, erklärte Jilg an einem Beispiel. In einer Metaanalyse von vier Studien wurde, in der Intention-to-treat-Analyse, eine Wirksamkeit der tetravalenten HPVImpfung (gegen die HPV-Typen 6/11/16/18) von nur 18% gezeigt [4]. Beschränkte man jedoch die Analyse auf jene Frauen, die bei Impfung gegen HPV 16 und 18 negativ waren, und auf zervikale intraepitheliale Neoplasien, die tatsächlich durch HPV16/18 verursacht waren, dann betrug die Wirksamkeit des Impfstoffs 99%.

 

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Mumps – eine vergessene Erkrankung?

Prevent – Protect – Vaccinate

 

Mumps – eine vergessene Erkrankung?

Prof.in Dr.in Annette Mankertz, Nationales Referenzzentrum für MMR,

Robert-Koch-Institut, Berlin

 

„Mumps äußert sich in der Regel durch Fieber und Parotitis“, so Prof.in Dr.in Annette Mankertz, Nationales Referenzzentrum für MMR, Robert-Koch-Institut, Berlin. „Eine Reihe von Komplikationen ist beschrieben. Dazu gehören Orchitis, Oophoritis, Pankreatitis, aseptische Meningitis und Innenohr-Ertaubung.“ Die Erkrankung ist impfpräventabel – verabreicht wird die Masern/Mumps/Röteln-Kombinationsimpfung (MMR). Laut österreichischem Impfplan 2018 [21] soll die MMR-Impfung nach dem vollendeten neunten Lebensmonat zum ersten Mal und drei Monate später ein zweites Mal gegeben werden. Vor Eintritt in Gemeinschaftseinrichtungen sollte unbedingt gegen MMR geimpft werden.
Erfolgt die Erstimpfung nach dem vollendeten Lebensjahr, so sollte bis zur zweiten Impfung ein Mindestabstand von vier Wochen eingehalten werden. In Ausbruchssituationen soll (abweichend von der Fachinformation) bereits ab dem vollendeten sechsten Lebensmonat geimpft werden. In diesem Fall sollte eine zweite Impfung im Alter von elf bis 14 Monaten, eine dritte im Alter von 15 bis 23 Monaten erfolgen. Bei Schuleintritt bzw. mit dem vollendeten zwölften Lebensjahr sollten der MMR-Status kontrolliert und gegebenenfalls fehlende Impfungen nachgeholt werden.

 

Das Mumpsvirus

Es handelt sich um ein Mitglied der Familie der Paramyxoviridae, dessen
einzelsträngige RNA von einem Hüllprotein (M) umgeben ist. Gegen das
M-Protein werden, ebenso wie gegen ein Oberflächenprotein (HN) IgMAntikörper
gebildet, gegen das HN-Protein zusätzlich auch neutralisierende
Antikörper
[22]. Hochvariabel ist der Bereich der Virus-RNA, der für das „Small Hydrophobic Protein“ (SH) kodiert. Deswegen können durch Sequenzierung dieses Bereichs Mumpsviren genotypisiert werden. Bei SH handelt es sich nicht um ein Strukturprotein, sondern um einen Virulenzfaktor [22]. Die Kontagiosität von Mumps liegt etwa im Mittelfeld – ein Erkrankter

 

Durchimpfungsraten

In Deutschland sind nach Ergebnissen der Schuleingangsuntersuchungen in 2015, knapp 97% der Schulanfänger einmal und 93% zweimal gegen Mumps geimpft. Anders sieht es jedoch bei den Erwachsenen aus. Die höchsten Seronegativitätsraten in einem Erwachsenensurvey haben die Geburtsjahrgänge 1975–1979 mit ca. 20%; auch die Jahrgänge 1980 bis 1993 sind in 10–15% seronegativ. Bestimmte soziodemographische, mit Seronegativität assoziierte Faktoren fanden sich nicht.

 

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Adjuvanzien – Aluminium und Alternativen

Prevent – Protect – Vaccinate

 

Adjuvanzien – Aluminium und Alternativen

Dr. Günther Staffler, Chief Technology Officer der AFFiRiS AG

 

„Per definitionem ist ein Adjuvans eine Substanz, welche die spezifische Immunantwort auf ein gleichzeitig verabreichtes Antigen verstärkt“, so Dr. Günther Staffler, Chief Technology Officer der AFFiRiS AG. Nach Verabreichung eines Impfstoffs muss zunächst das angeborene Immunsystem – Makrophagen, dendritische Zellen – stimuliert werden. Antigenpräsentierende dendritische Zellen wandern vom Ort der Immunisierung in die regionalen Lymphknoten ein, wo sie CD4+-T-Helferzellen aktivieren und dadurch die Kaskade der Antwort des spezifischen Immunsystems in Gang setzen. Abbildung 1 stellt diese komplexen Vorgänge schematisch dar.

Abb. 1: Schematische Darstellung immunologischer Vorgänge bei Impfung

„Die Phase dieses Vorgangs, in der Adjuvanzien eine Rolle spielen, ist die anfängliche Aktivierung des angeborenen Immunsystems“, so Staffler. „In dieser Phase entscheidet sich auch bereits, in welche Richtung sich die folgende Immunantwort entwickelt – ob es vorwiegend eine zelluläre oder eine vorwiegend durch B-Zellen dominierte Immunantwort wird.“

 

Adjuvanzien verstärken die Immunantwort auf zahlreichen Ebenen: das angeborene Immunsystem wird stimuliert, dadurch die Differenzierung zu Effektor-T-Zellen gefördert und die Antikörpertiter werden erhöht. Auch die Dauer der Immunantwort kann durch Adjuvanzien verlängert werden. „Ein wichtiges Ziel der Adjuvanzienentwicklung besteht darin, dass auch bei Personen, die aus irgendwelchen Gründen immunkompromittiert sind, bzw. mit Impfstoffen, die nicht ausreichend immunogen sind, eine ausreichende Immunantwort erreicht wird“, sagte Staffler.

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Masern und kein Ende

Prevent – Protect – Vaccinate

 

Masern und kein Ende

Univ.-Prof.in Dr.in Heidemarie Holzmann, Zentrum für Virologie,

Medizinische Universität Wien

 

„Masern sind ein gutes Beispiel für eine gefährliche Infektionskrankheit, die eradiziert werden könnte, wenn die Durchimpfungsraten hoch genug wären“, so Univ.-Prof.in Dr.in Ursula Wiedermann-Schmidt, Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin, in ihrer Einleitung. „Besonders besorgniserregend ist es, dass auch ungeimpfte MitarbeiterInnen des Gesundheitssystems von Maserninfektionen betroffen sind. Das ist inakzeptabel“, so Wiedermann-Schmidt.

 

Große Probleme in Europa

„Masern gehören zu den ansteckendsten Krankheiten, die wir kennen. Fast jeder, der sich ansteckt, wird auch krank“, erläuterte Univ.-Prof.in Dr.in Heidemarie Holzmann, Zentrum für Virologie, Medizinische Universität Wien. Betrachtet man die Basisreproduktionszahl (R0) – also die durchschnittliche Zahl von nicht-immunen Personen, die ein Infizierter ansteckt –, so ist sie mit 18 für Masern besonders hoch. Zum Vergleich: bei der Influenza beträgt diese Zahl 1,4 bis 4, für Ebola 2. Um eine rasche Verbreitung des Masernvirus zu verhindern und einen Gemeinschaftsschutz für jene zu erzeugen, die nicht geimpft werden können, ist auf Grund dieser hohen Ansteckungsrate eine Durchimpfungsrate von 95% erforderlich. „Obwohl sich alle europäischen Länder zur Masernelimination verpflichtet haben, ist in Europa, im Gegensatz zum amerikanischen Kontinent, noch immer kein Ende dieses Problems in Sicht“, fuhr Holzmann fort. So traten 2017 in Europa mit 14.600 Fälle mehr als dreimal so viele Fälle auf im Vergleich zu den beiden Vorjahren, und auch heuer wurden mit Stand 18. Mai bereits über 6.000 Fälle gemeldet, davon 2.712 in Rumänien, 2.173 in Frankreich, 1.948 in Griechenland und 805 in Italien. Aktuell gibt es einen Ausbruch in Großbritannien mit 440 bestätigten Masernfällen. 2017 sind in Europa 37 Menschen, heuer bereits 22 Menschen an dieser durch Impfung so leicht vermeidbaren Infektion gestorben.

 

Die Situation in Österreich

Auch Österreich hat weiterhin erhebliche Probleme mit Maserninfektionen. Abbildung 1 zeigt die Raten der bestätigten Masernfälle von 2003 bis 2017.

Abb. 1: Masernfälle in Österreich

In den Jahren 2008 und 2015 gab es größere Masernausbrüche in Österreich. 2015 lag die Maserninzidenz in Österreich bei 35,8/Million Einwohner. Auch letztes Jahr lag sie über 10. Gefordert wird eine Inzidenz unter 1/Million Einwohner. Von den 95 bestätigten Masernfällen waren 75 Patienten ungeimpft, bei 11 war der Impfstatus unklar; 3 hatten eine Dosis und nur 6 zwei Dosen der MMR-Impfung erhalten. Abbildung 2 zeigt die Altersverteilung und den Impfstatus.

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Podiumsdiskussion:Verpflichtende Impfungen bei Gesundheitspersonal und PatientInnensicherheit

Prevent – Protect – Vaccinate

 

Podiumsdiskussion: Verpflichtende Impfungen bei Gesundheitspersonal und PatientInnensicherheit

 

TeilnehmerInnen:
Sektionsleiterin Dr.in Magdalena Arrouas, Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Konsumentenschutz Univ.-Prof. Dr. Michael Binder, Health Care Management, Direktion Wiener Krankenanstaltenverbund Dr. Markus Grimm, Leiter der Rechtsabteilung, MedUni Wien Cand. med. Thomas Hausmann, Austrian Medical Students’ Association Univ.-Prof.in Dr.in Heidemarie Holzmann, Abteilung für Angewandte Medizinische Virologie, MedUni Wien Dr.in Sigrid Pilz, PatientInnenanwaltschaft Univ.-Prof.in Dr.in Ursula Wiedermann-Schmidt, Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin, MedUni Wien Univ.-Prof. Dr. Christoph Zielinski, Comprehensive Cancer Center Vienna

Moderation:
Wolfgang Wagner, Medizin- und Gesundheitsjournalist, APA

 

Binder: Das Thema Impfungen bei Health-Care Workern (HCW) ist ein sehr wichtiges, aber es ist nicht so leicht umzusetzen, weil uns dafür auch rechtliche Grundlagen fehlen. Dennoch hat der Wiener
Krankenanstaltenverbund (KAV) 2017 eine Impfverpflichtung für Gesundheitsberufe für alle KollegInnen eingeführt, die patientennahe arbeiten. Das ist in kurzer Zeit gut anerkannt worden und wird von allen, die neu zum KAV kommen, akzeptiert. Wir haben damit gute Erfahrungen. Aber was ist mit jenen, die bereits beim KAV gearbeitet haben? Hier fehlt uns eine gesetzliche Grundlage, um diese Menschen dazu zu zwingen, sich impfen zu lassen. Ich halte auch Zwang nicht für gut. Wir wissen aber über den Impfstatus dieser KollegInnen Bescheid. Es gibt auch eine arbeitsmedizinische Beratung und die Möglichkeit der Nachimpfung, die natürlich angeboten wird.

 

Ein weiteres Thema ist die saisonale Grippeimpfung. Da ist in Österreich insgesamt eine gewisse zögerliche Haltung festzustellen, das in großer Prävalenz anzubieten. Trotzdem werden bei uns im KAV an allen Häusern sehr rechtzeitig die Impfkampagnen gestartet und beworben, wir versuchen, alle zur Grippeimpfung zu motivieren. Natürlich ist diese Impfung für unsere KollegInnen weiterhin freiwillig. Bei einer Impfung, die eine so hohe „number needed to treat“ hat wie die Influenzaimpfung, kann man sicher nicht auf Zwang setzen.

Pilz: Ich würde das Wort „Zwang“ durch „Pflicht“ ersetzen. Aber wie kann es denn sein, dass sich eine aufgeklärte, im Gesundheitswesen arbeitende Person nicht impfen lässt? Da schrillen bei mir als Patientenanwältin die Alarmglocken. Besonders dann, wenn Gesundheitsberufe wie Ärzte oder Hebammen, die schon vorhandene Impfskepsis befeuern und unterstützen und selbst expressis verbis ihre Skepsis gegenüber Impfungen, z.B. gegen Masern, ausdrücken. Beispiele dafür gibt es leider genug. Patienten lassen sich durch solche Statements leider sehr stark beeinflussen, und gerade auch intellektuelle, gebildete Menschen. Da erwarte ich mir KAV eine ganz klare Haltung. Es gibt ja, falls ein HCW sich nicht impfen lassen will, auch die Möglichkeit von Versetzungen und Änderungskündigungen. Letztlich geht es darum, überall dort, wo vulnerable Gruppen sind, z.B. im Kindergarten, in der Schule etc., diese bestmöglich zu schützen.

 

Hausmann: Wir haben ein Positionspapier zum Thema Impfen. Es sollte ein erhöhtes Bewusstsein für Impfungen, sowohl bei HCW als auch in der Bevölkerung allgemein geschaffen werden. Wir sind für verpflichtende Impfungen bei HCW, zum Schutz der Patienten und des Personals selbst. Wir sind auch für eine Erweiterung des Curriculums, um den Nutzen und die Gefahren von Impfungen zu thematisieren und auch die Möglichkeiten, mit ärztlicher Gesprächsführung hier Überzeugungsarbeit zu leisten. Wir sind auch dafür, dass die finanziellen Mittel für Gratisimpfungen – speziell auch für Medizinstudierende – aufgestockt werden. Die HPVImpfung wird ja bereits von der MUW finanziell unterstützt.


Auch ein elektronischer Impfpass wäre äußerst hilfreich. Es sollte ein Fokus auf die Vorbildwirkung der Ärzteschaft und auf Weiterbildung zum Thema Impfen gelegt werden.
Auch ein Fokus auf bestimmte Gruppen, z.B. ältere Menschen oder MSM, kann sinnvoll sein. Den österreichischen Impfplan sollte man stärker ins Studium einbinden. Und Impfaktionen sollten niederschwellig an verschiedenen Orten stattfinden, z.B. auch in der Mensa. Der Informationsfluss könnte verbessert werden. Natürlich müssen auch Studierende geimpft sein, bevor sie auf Stationen oder Ambulanzen in Kontakt mit Patienten treten.

 

Zielinski: Das Wesentliche ist, dass es dem Patienten gutgeht. Besonders hämatologisch-onkologisch erkrankte Patienten sind besonders sensibel und komplex. Hier ist das Zusammenspiel mit den Angehörigen wichtig.

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